院系

班 级

学  号

姓名

性 别

身  份

证  号

应毕业时间

  年    月

是否发放结业证

是（   ）/否（   ）

结业证书编号：

推迟毕业原因及申请毕业理由

申请人（签字）：         年   月   日

院系意见

院长/系主任：     （公章）

                           年   月   日

教务科意见

（审核学生学业成绩是否达到毕业要求）

签名（公章）：         年   月   日

教务处意见

签  名（公章）：          年   月   日